Terapia de Alto Flujo Domiciliaria en pacientes con EPOC

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7050681/


Desde un punto de vita teórico la terapia de alto flujo (TAF) es un tratamiento ideal para pacientes con EPOC. Sus mecanismos de acción encajan perfectamente en la fisiopatología de esta enfermedad: atrapamiento aéreo, hiperinsuflación, aumento de las resistencias de la vía aérea, inflamación, secreciones, hipoxemia... La TAF aporta una presión suficiente para contrarrestar la autoPEEP del paciente, disminuye la resistencia inspiratoria, genera cierto grado de presión espiratoria, reduce el trabajo respiratorio, mejora la función mucociliar, disminuye la hipercapnia por efecto lavado de CO2 del espacio muerto..... Además, el gas caliente y húmedo aporta beneficios adicionales y un plus de tolerancia y confort. Si esto es así, ¿por qué no tratamos a los pacientes con EPOC con TAFCN a largo plazo? Tentador, pero ¿qué evidencia lo avalaría? Presentamos una excelente revisión sobre el tema que acaba de ser publicada en Respiration. 2020 Feb; 99(2): 140–153. Esta revisión habla del uso de la TAF a largo plazo, durante las exacerbaciones de la enfermedad y como apoyo a los programas de rehabilitación respiratoria, aunque vamos a centrarnos en su uso domiciliario.


La búsqueda de publicaciones relacionadas con el uso a largo plazo de TAF en pacientes con EPOC estable identificó 193 publicaciones en PubMed y Embase tras eliminar duplicados, aunque solo 14 artículos fueron considerados relevantes. Además, de estas publicaciones, 9 eran resúmenes. Quedaron 5 artículos para valorar. Primer mensaje: hay muy poca evidencia publicada en el momento actual que sustente un uso amplio de la TAF en domicilio en pacientes con EPOC estable.


Uno de estos estudios se realizó en pacientes con EPOC o bronquiectasias (Rea et al 2010). Se estudiaron de forma controlada, aleatorizada, 108 pacientes (FEV1 promedio 45%). Se administró TAF a temperatura de 37° C y un flujo de 20-25 L/min, y se comparó con la atención estándar durante un año. Aunque no se observaron diferencias en la frecuencia de exacerbación y los ingresos hospitalarios entre ambos grupos, el número de días de exacerbación sí fue significativamente menor (18,2 frente a 33,5 / paciente, p = 0,045). y la mediana del tiempo hasta la primera exacerbación (52 frente a 27 días, p = 0,0495) fue significativamente mayor en el grupo TAF en comparación con el grupo control. Además, se observaron diferencias en la función pulmonar y en la calidad de vida (QoL), todo a favor del grupo TAF. Sin embargo, el uso diario de TAF fue muy limitado con un uso promedio de solo 1.6 h por día. Como es habitual, el uso a largo plazo de TAF fue bien tolerado, lo que se confirma por el hecho de que el 77% de los pacientes deseaban continuar con TAF al finalizar el estudio. Debido a que el estudio incluyó un grupo mixto de pacientes compuesto por pacientes con EPOC y bronquiectasias sin EPOC, el estudio no proporciona datos adecuados para sacar conclusiones sobre la utilidad de NHFT en EPOC pura. ¿Cómo interpretamos estos datos positivos pero con un uso diario de 1.6 horas y una población mixta? No podemos establecer recomendaciones con estos resultados.


Otro estudio se realizó en pacientes EPOC con insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica (Storgaard et al, 2018). Se analizaron 200 pacientes con EPOC moderadamente severa (FEV1 ± 31%) que recibían oxigenoterapia domiciliaria y que fueron aleatorizados a recibir tratamiento convencional o TAF. La adherencia media a TAF fue de 6 h por día con un ajuste de flujo recomendado de 20 L/min. En comparación con el año anterior, las exacerbaciones informadas por los pacientes aumentaron de 2.90 a 4.95 / paciente / año en el grupo control, mientras que en el grupo TAF, la tasa de exacerbación disminuyó ligeramente de 3.23 a 3.12 / paciente / año. Por lo tanto, se encontraron tasas más bajas de exacerbación aguda de EPOC en el grupo TAF durante el período de estudio (p <0,001). No se observaron diferencias en los ingresos hospitalarios y la mortalidad por todas las causas entre los grupos después de 1 año. Sin embargo, parecía que los pacientes que usaron la TAF más horas por día tuvieron una reducción en los ingresos hospitalarios, aunque estos beneficios se mostraron al modelar los resultados y no representan el principio de intención de tratar. Además, los síntomas de disnea, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la PaCO2 y la capacidad de ejercicio. Mensaje: este estudio con 200 pacientes aleatorizados podría ponernos en el camino del uso de TAF en domicilio. Flujos muy bajos (20L/min), por debajo de lo que consideramos mínimo para cubrir la demanda de pico inspiratorio de los pacientes ¿estamos hablando en realidad de TAF?

Tres estudios se realizaron en pacientes con EPOC hipercapnica crónica (Nagata et al 2018; Braünlich et al 2015; Braünlich et al 2019), uno comparado con oxígeno y los otros dos comparados con ventilación no invasiva. Los resultados se muestran en la siguiente tabla:



Nagata y col.realizaronun estudio cruzado multicéntrico en el que 30 pacientes con EPOC con hipercapnia estable (PaCO2 media 52 mm Hg [6,9 kPa] y FEV1 medio 29% de pred.) ya en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria (OCD), fueron aleatorizados en 2 grupos: (A) 6 semanas de TAF / OCD seguidas de 6 semanas de OCD solo o (B) 6 semanas de OCD seguidas de 6 semanas de TAF / OCD. El uso medio de TAF por noche fue, respectivamente, de 7,1 y 8,6 h en los grupos A y B, con un caudal medio de aproximadamente 30 L/min en ambos grupos. El cuestionario respiratorio de Saint George, una medida de la CVRS, mejoró por encima de la diferencia mínima clínicamente importante (MCID = 4 puntos del cuestionario respiratorio de Saint George) en los grupos TAF /OCD en comparación con el OCD solo con un efecto de tratamiento de 7,8 puntos. Además, se observaron mejoras significativas en el grupo TAF /OCD en la PaCO2 (reducción de 4.1 mm Hg [0.5 kPa], p <0.01), pH (aumento de 0.02, p = 0.01) y niveles de CO2 transcutáneo nocturno (reducción de 4.8 mm Hg [0.6 kPa], p <0.01) en comparación con el grupo OCD. No se observaron diferencias en la PaO2, la función pulmonar, la capacidad de ejercicio y la actividad física. La TAF fue bien tolerada, a pesar de algunos eventos adversos leves como la sudoración nocturna, y ningún paciente suspendió el tratamiento durante el período de estudio. Esto puede indicar que la TAF puede ser una terapia potencial en pacientes con EPOC hipercápnica en OCD. Sin embargo, solo se incluyó un pequeño número de pacientes con EPOC levemente hipercápnica. Además, la hipercapnia persistió después del tratamiento con TAF, lo que plantea la cuestión de si OCD y / o TAF son la terapia adecuada para estos pacientes, ya que el estándar de oro para pacientes hipercapnicos crónicos es hoy en día la VMNI nocturna crónica.


En esta línea de investigar si la TAF podría ser un tratamiento alternativo a la VMNI en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica, Bräunlich et al. llevaron a cabo un estudio en 11 pacientes con EPOC hipercápnica (PaCO2 promedio de 53.7 mmHg y FEV1 promedio 30%). Los pacientes fueron tratados por primera vez con TAF durante 6 semanas con un flujo de 20 L/min, después de lo cual cambiaron a VMNI durante 6 semanas. Los pacientes recibieron instrucciones de usar el dispositivo durante> 5 h diarias, pero se desconocen los datos exactos de adherencia. Se observó una reducción en pCO2 capilar después de 6 semanas de TAF (reducción de 8,2 mm Hg, p <0,05). Este nivel de pCO2 se conservó después de cambiar a VMNI sin diferencia entre los niveles de pCO2 después de TAF y VMNI (45.5 vs. 46.4 mm Hg, p> 0.05). Esto indica que TAF puede ser una terapia alternativa en pacientes con EPOC hipercápnicos. Sin embargo, este es un estudio pequeño, no aleatorizado y monocentro en el que se incluyeron pacientes con EPOC hipercápnica moderada. Además, todos los participantes comenzaron con TAF. Además, el flujo empleado (20 L/min) de nuevo pone en cuestión si realmente estamos hablando de TAF.


Estos mismos autores presentaron otro estudio comparando TAF con VMNI en pacientes con EPOC hipercapnica crónica (pCO2 promedio de 56.5 mm Hg y FEV1 promedio 29%). En este estudio cruzado, 6 semanas de TAF fueron seguidas por 6 semanas de VMNI o viceversa con la duración recomendada de 6 h por día. Un total de 102 pacientes fueron asignados al azar, de los cuales 67 pacientes completaron todo el protocolo. TAF y VMNI condujeron a una reducción de pCO2 de, respectivamente, 2.8 y 4.2 mm Hg desde el inicio. La diferencia en el cambio de pCO2 entre ambos dispositivos fue −1.4 mm Hg [0.2 kPa, IC 95% −3.1 a −0.4 mm Hg]. Se realizó un análisis de no inferioridad con un margen bastante grande de 5 mm Hg y se descubrió que TAF no era inferior a la VMNI con respecto a la disminución de pCO2. En base a estos resultados, los autores afirmaron que la TAF puede usarse como una alternativa a VMNI, especialmente porque generalmente se supone que TAF es más fácil de usar. Sin embargo, la cantidad de abandonos fue comparable entre los grupos, al igual que la evaluación de los dispositivos y los puntajes de la calidad de vida, lo que indica que no hubo un aumento en la comodidad con TAF. Una observación importante es que la aplicación de ambos tratamientos probablemente no fue óptima. Los autores afirman que los ajustes de presión de VMNI se ajustaron a la tolerabilidad óptima y la reducción de pCO2. Sin embargo, el cumplimiento durante la VMNI fue muy limitado con un promedio de 3.9 ± 2.5 h / día y el efecto en la reducción de pCO2 fue moderado. Además, la administración de TAF no fue óptima ya que el flujo se limitó a 20 L/min debido a aspectos técnicos, pero el lavado con CO2 depende del flujo y, por lo tanto, los flujos más altos podrían haber llevado a un mayor lavado con CO2.


En definitiva, solo el estudio de Storgaard et al pone algo de luz en cuanto al uso de TAF en domicilio a largo plazo, y sería en pacientes con EPOC hipoxémica y como complemento de la oxigenoterapia domiciliaria. Mucho camino queda para tener evidencias del uso a largo plazo de la TAF en pacientes con EPOC hipercápnica. Sobre todo falta el estudio que compare ventilación no invasiva de alta intensidad con terapia de alto flujo con flujos elevados, 60 L/min. Solo así podremos establecer si la mejor versión de la TAF es comparable o no a la mejor versión de la VMNI en EPOC.





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