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High flow therapy: What´s on in the ERS International Congress 2018 (Part 2).

We are going to make some comments about others poster presented in ERS International Congress 2018, held in Paris on September 15-19.

All we know that the use of HFNC to treat acute hypoxic respiratory failure (AHRF) is increasing and it was incorporated into 2017 British Thoracic Society guidelines. Nicholson et al, have performed a interesting study aimed to identify patients treated with HFNC for AHRF on a respiratory ward, to stratify patients into different groups based on demographics and diagnosis, and begin to appreciate outcomes. Data was collected prospectively on 40 consecutive patients treated with HFNC on the respiratory wards. The median age was 81 years (range 23-98). Overall 30-day mortality was 57.5%. 29 patients (72.5%) had a ward-based ceiling of care. 10 of the 11 patients deemed appropriate for intensive care survived. Three required intensive care admission, one of who died. Distinct groups were identified. Community Acquired Pneumonia (CAP) in those aged greater than 70 years (n = 17) had a 30-day mortality rate of 58.8% and palliation rate of 47%. This compared to no deaths in patients with CAP aged less than 70. Hospital Acquired Pneumonia (n = 7) had a 30-day mortality of 87.5% and Aspiration Pneumonia (n=5) 80%. All those with Interstitial Lung Disease (n = 3) were palliated and died. So, in conclusion this study identifies different groups with AHRF on the respiratory ward and tentatively suggests outcome patterns. In opinion of authors, it could form the basis of further research, identifying those who may benefit most from HFNC and guiding appropriate use of resources.

This point is dedicated to my great friend Dr. Paulo Venancio. There were only one pediatric study related to HFNC in children, Oh!!. The study was performed by Gaboli et al, from Seville, Spain reporting the team´s experience in HFNC use at home. The high flow was delivered with CPAP devices. They tested a home CPAP equipment used with nasal cannulas to administer a high flow mixture of air and oxygen, humidified and warmed, as respiratory support in children with poor NIV acceptance and compliance. HFNC therapy was applied to 9 pediatric patients, 4 females, mean age 12 months (range 2-45), mean follow up time 17.4 months (range 0.5-37), as home respiratory support during sleep time and respiratory exacerbations. Mean level of applied CPAP was 8.4 cmH2O (range 6-16), mean airflow measured was 7.8 L/min (range 6.3-11.85), which represented between 0.8 and 1.4 L/min/kg. HFNC therapy was well tolerated and no side effects were reported. Reductions in number of hospital admissions, unscheduled visits and episodes of acute respiratory failure were observed. Sleep respiratory disorders improved in two patients. Feeding by nasogastric tube was not affected. Families felt that HFNC respiratory support improved the quality of life of their children. Use of HFNC was discontinued in two patients, was combined with NIV in four and continued with no changes in three. In conclusion, HFNC therapy, when performed with CPAP devices, in selected patients, may offer the advantage of efficacy with a better tolerance than NIV.

Morrison et al have raised an interesting question: are we missing an opportunity for palliative care in patients not suitable for invasive ventilation? They have retrospectively collected data on adult patients started on HFNC on their respiratory ward between March 2016 and December 2017; looking at treatment escalation and mortality trends. They theorised that requirement for such a high level of inspired oxygen is an indicator of severe underlying pathology and therefore high mortality risk. A number of 24 patients, 7 females and 17 males, with a mean age of 76 years (range 35–97) were included.  All commenced HFNC for acute hypoxaemic respiratory failure, with pneumonia as the leading cause (n=18). 11 patients had significant respiratory or cardiovascular co-morbidities (4 COPD, 4 pulmonary fibrosis, 3 ischaemic heart disease).  The average number of days on HFNC was 4.2 (range 1-12).A number of 16 patients (67%) died during admission, with a further 2 deaths within 6 months of discharge. Seven patients were referred to palliative care. Authors have found that the hospital mortality rate in this population is significantly higher than the quoted 34% for UK patients requiring acute non-invasive ventilation. They propose that a requirement for HFNC in patients not suitable for IMV should routinely trigger prognostic discussion and the offer of palliative care support. I don´t know what to think. Our global hospital mortality for patients requiring acute noninvasive ventilation is less than 10%, and I have the impression that the mortality with HFNC in this type of patients, in our experience, is much lower. What do you think?

Moore et al have presented a very interesting study, aimed to understand the influence of cannula size, HFNC flow rate, and gas type on tracheal pressure and CO2 clearance in adult nasal airway replicas.They have anaysed O2, air and a mixture of He/O2. What they have found is that airway pressures increased with flow rate and were lower for He/O2 than for air or O2.  CO2 clearance appeared to plateau for air and O2 between 30 and 60 l/min, but was significantly improved using He/O2. Um! Very curious.

Other poster has discussed that HFNC can be useful in acute hypercapnic patients (Nakamura et al) and after 12 months of using HFNC at home in hypercapnic COPD (Mazza et al). Storgaard et al have investigate the persistent use of HFNC after end of RCT and have found that one third of patients persistently used HFNC three years after end of RCT.HFNC also have demonstrated that could be effective for procedural success in high risk patients of hypoxia during diagnostic bronchoscopy (Kim et al) or can be an effective alternative to NIV in facilitating weaning COPD (Guoqiang et al). Finally, our last comment is aimed to our own study focus in that HFNC may be an alternative to be used during the decannulation process in tracheotomized patients due to acute respiratory failure. Based on the results, the stay in ICU showed no differences, but there were differences in the stay of patients in the pulmonology ward and in the total stay in the hospital, comparing with conventional decanulation protocol using NIV.

I hope that this summary of what has been discussed at the ERS International Congress 2018 on high flow has been of your interest. See you soon!!

La terapia de Alto Flujo ha estado muy presente en el ERS International Congress 2018 (Parte 2)

Vamos a hacer algunos comentarios sobre otras comunicaciones presentadas en el ERS International Congress 2018, celebrado en París del 15 al 19 de septiembre.

Todos sabemos que el uso de la TAFCN para tratar pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica (IRHA) está aumentando y que fue incorporado a las directrices de la BTS en 2017. Nicholson et al, han realizado un interesante estudio dirigido a identificar los pacientes con IRHA tratados con TAFCN y estratificarlos en diferentes grupos según características demográficas y su diagnóstico. Los datos se recogieron prospectivamente en 40 pacientes consecutivos tratados con TAFCN en la planta de neumología. La mediana de edad fue de 81 años (rango 23-98). La mortalidad global a 30 días fue del 57.5%. 29 pacientes (72.5%) no eran candidatos a IOT. 10 de los 11 pacientes considerados intubables sobrevivieron. Tres requirieron ingreso en cuidados intensivos, uno de los cuales murió. Se identificaron diferentes grupos de pacientes según pronóstico por patologías. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en mayores de 70 años (n = 17) tuvo una tasa de mortalidad a 30 días del 58.8% y unos requerimientos de cuidados paliativos del 47%, en comparación con ninguna muerte en pacientes con NAC menores de 70 años. La neumonía nosocomial (n = 7) tuvo una mortalidad a 30 días del 87,5% y la neumonía por aspiración (n = 5), del 80%. Todos los pacientes con enfermedad pulmonar intersticial (n = 3) recibieron cuidados paliativos y fallecieron en el ingreso. Por lo tanto, en conclusión, este estudio identifica diferentes grupos de pacientes con IRHA tratados en planta y tentativamente sugiere patrones pronósticos. En opinión de los autores, podría formar la base de nuevas investigaciones, identificando quienes podrían beneficiarse más de la TAFCN y guiar el uso apropiado de los recursos.

Este punto está dedicado a mi gran amigo, el Dr. Paulo Venancio. ¡Solo hubo un estudio pediátrico relacionado con TAFCN en niños, oh!! El estudio fue realizado por Gaboli et al, de Sevilla, con datos de uso de TAFCN en domicilio. El alto flujo se generó con dispositivos de CPAP, en niños con baja aceptación y bajo cumplimiento de la VMNI. La terapia con TAFCN se aplicó a 9 pacientes pediátricos (4 niñas) con una edad media de 12 meses (rango 2-45) y un tiempo medio de seguimiento de 17,4 meses (rango 0,5-37). Fue utilizado durante el sueño y se registraron las exacerbaciones respiratorias. El nivel medio de CPAP aplicado fue de 8.4 cmH2O (rango 6-16) y el flujo de aire promedio medido fue de 7.8 L / min (rango 6.3-11.85), que representó entre 0.8 y 1.4 L / min / kg. La terapia TAFCN fue bien tolerada y no se registraron efectos secundarios. Se observó una reducción en el número de ingresos hospitalarios, visitas no programadas y episodios de insuficiencia respiratoria aguda. Los trastornos respiratorios del sueño mejoraron en dos pacientes. La alimentación por sonda nasogástrica no se vio afectada. Las familias consideraron que la TAFCN mejoró la calidad de vida de sus hijos. El uso de TAFCN se suspendió en dos pacientes, se combinó con VMNI en cuatro y continuó sin cambios en tres. En conclusión, la TAFCN, cuando se realiza con dispositivos de CPAP, en pacientes pediátricos seleccionados, puede ser eficaz con una mejor tolerancia que la VMNI.

Morrison et al han planteado una pregunta interesante: ¿Estamos perdiendo una oportunidad si no proporcionamos cuidados paliativos con TAFCN a pacientes no adecuados para la ventilación invasiva? Recopilaron datos de forma retrospectiva de pacientes adultos tratados con TAFCN en planta, entre marzo de 2016 y diciembre de 2017; observando la escalada del tratamiento y las tendencias de mortalidad. Los auotres especulan sobre la idea de que el requerimiento de niveles altos de O2 inspirado es un indicador de que la patología subyacente es grave y, por lo tanto, con alto riesgo de mortalidad. Se incluyeron 24 pacientes, 7 mujeres y 17 hombres, con una edad media de 76 años (rango 35-97). Todos comenzaron TAFCN por insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, con neumonía como causa principal (n = 18). 11 pacientes tenían comorbilidades respiratorias o cardiovasculares significativas (4 EPOC, 4 fibrosis pulmonar, 3 cardiopatía isquémica). El número promedio de días con TAFCN fue de 4.2 (rango 1-12). 16 pacientes (67%) murieron durante el ingreso, con otras 2 muertes dentro de los 6 meses posteriores al alta. Siete pacientes fueron remitidos a cuidados paliativos. Los autores encontraron que la tasa de mortalidad hospitalaria en esta población fue significativamente más alta que el 34% reportado en pacientes del Reino Unido en pacientes que requieren ventilación no invasiva aguda. Y proponen que un requisito para el uso de TAFCN en estos pacientes no candidatos para IMV, debería ser la discusión sobre el pronóstico de la enfermedad y el apoyo de los cuidados paliativos. Yo no sé qué pensar. La mortalidad hospitalaria global para los pacientes que requieren ventilación no invasiva aguda en nuestra unidad es inferior al 10%, y tengo la impresión de que la mortalidad con TAFCN en este tipo de pacientes, en nuestra experiencia, es mucho menor. Lo analizaremos ¿Qué pensais?

Moore et al han presentado un estudio muy interesante, relacionando el tamaño de la cánula, el flujo administrado y el tipo de gas, con la presión conseguida en tráquea y el aclaramiento de CO2, en réplicas de vías respiratorias nasales adultas. Analizaron tres tipos de mezclas gaseosas: O2, aire y una mezcla de He / O2. Lo que encontraron es que las presiones en las vías respiratorias aumentaron con el flujo y fueron menores para He / O2 que para aire u O2. El aclaramiento de CO2 pareció estabilizarse con aire y O2 entre 30 y 60 l / min, pero se mejoró significativamente usando He / O2. Um! Muy curioso.

Otras comunicaciones han planteado que la TAFCN puede ser útil en pacientes hipercápnicos agudos (Nakamura et al) y después de 12 meses de usar HFNC en casa en EPOC hipercápnicos (Mazza et al). Storgaard et al han investigado el uso persistente de TAFCN después del final de un ensayo clínico y encontraron que un tercio de los pacientes usaban la TAFCN tres años después de haberlo finalizado. La TAFCN también ha demostrado que podría ser eficaz en pacientes hipoxémicos de alto riesgo durante la broncoscopia diagnóstica (Kim et al) y que podría ser una alternativa efectiva a la VNI para facilitar el destete en EPOC (Guoqiang et al). Finalmente, nuestro último comentario está dirigido a un estudio propio en el que planteamos que la TAFCN puede ser una alternativa útil durante el proceso de decanulación de pacientes traqueotomizados en UCI por insuficiencia respiratoria aguda. Según nuestros resultados, la estancia en la UCI no mostró diferencias, pero hubo diferencias en la estancia de los pacientes en la sala de neumología y en la estancia total en el hospital, en comparación con nuestro protocolo de decanulación convencional mediante la VNI. Y todo ello sin deterioro clínico de los pacientes.

Espero que este resumen de lo que se ha discutido en el Congreso Internacional ERS 2018 sobre alto flujo haya sido de vuestro interés. ¡¡Hasta pronto!!

A pie de póster en el ERS International Congress 2018

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